臺南市體育聯合會辦理 102年大新營區自行車休閒運動逍遙遊報名表

一、活動時間：民國 102 年 12 月 1 日（星期日）上午 07:30 時~13:00

二、活動路線：102年大新營區自行車休閒運動逍遙遊 --路線圖—全程約 20 公里

自新營文化中心(南瀛綠都心領取礦泉水)少年街廣場出發→柳營天主教堂鐵馬站 (含休息) → 敏惠護專→ 柳營重溪國小→東山區聖賢國小→後壁區安溪派出所→新營天鵝湖公園(用餐、休息、漫步天鵝湖) →賦歸溫暖的家

三、集合地點：南瀛綠都心公園--少年街廣場旁   集合時間：早上 7點 30分；  出發時間： 8點 10 分

四、參加對象：臺南市體育聯合會所屬社團成員、設籍台南巿者皆可報名參加，參加人數為 250人，額滿截止報名（含工作人員）。

五：報名方式：請詳閱報名簡章，填具報名表後，傳真至 06-6377905，或 E-MAIL：yuhui877@yahoo.com.tw

以便辦理活動個人平安保險。(報名後請電話 6379912確認) 即日起受理報名，報名截止時間： 102年 11月 25日止

六、請詳填資料，以便辦理個人旅行險保險，(依保險規定 15 歲以下僅有殘障與醫療理賠，特予聲明)，資料不齊全者，恕難辦理。

七、參加者須個人保證身心健康，志願參加單車活動，活動中若發生宿疾併發症，不可歸責主辦單位。

八、參加者請自備單車、需具有煞車系統並配戴安全帽、運動服裝等個人裝備，未戴安全帽者請勿參與活動。

九、活動聲明：本人(或本團體 )已閱讀本活動之活動計劃，並同意大會於本活動之安排，並保證本人(或本團體成員皆)身心健康，志願參加本活動。倘若於活動中發生任何意外事件，本人願負全責，一切責任與主辦單位無關。本人（或本團體於參加活動中所有影片或照片之肖像權，亦將提供主辦單位無償使用於相關之宣傳活動上。

十、如因天候影響，主辦單位有權變更活動內容，活動路線以當天公佈為準。詳細請注意相關訊 息公告，本會不另行逐一通知。

十一、本活動為參加者投保之保險有限，如因個人體質或自身血管所致之症狀，例如休克、高血壓、心血管疾病、心臟病、癲癇症、熱衰竭、中暑、高山症、氣喘、脫水等，因本身疾病所引起之病症將不在保險範圍內。參加者如有上列所述之疾病病史，建議慎重考慮自身安全，或自行加保 個人人身意外保險等。

十二、報名地點：新營市三民路 39-2號  連絡電話： 6379912   傳真： 6377905  報名截止時間： 102 年 12 月 25 日，報名即表示同意「活動聲明」之內容，受託代理報名人應予轉知報名人。

102年大新營區自行車休閒運動逍遙遊 102.12.1日(星期日)活動報名表(請自行沿伸)